| Fizjologiczna gospodarka węglowodanowa w ciąży |
Chcąc zrozumieć zachodzące podczas ciąży procesy fizjologiczne należy uświadomić sobie kilka rzeczy. Po pierwsze, od zapłodnienia do po-rodu lekarz musi pamiętać, iż badając kobietę w ciąży w istocie bada dwie istoty, dwa organizmy. Organizmy te są względem siebie zależne. Po drugie należy pamiętać, iż organizm matki jest podporządkowany organizmowi dziecka, a zmiany w metabolizmie matki są podporządkowane jednemu ce-lowi: zapewnić jak najlepsze warunki do rozwoju dziecka. Całościowe spoj-rzenie na problem nie jest zadaniem tej publikacji, dlatego skupię się na małym jego wycinku: fizjologicznej gospodarce węglowodanowej. Celem przestrojenia metabolizmu węglowodanów u matki jest za-pewnienie substancji energetycznych dziecku. Zmiany dotyczą gry hormo-nalnej, która prowadzi do tego, iż organizm matki zwiększa produkcję glu-kozy i jednocześnie ogranicza jej zużycie, by w ten sposób powiększyć pulę cząsteczek glukozy dostępnych dla dziecka. Glukoza dla dziecka jest niezbędnym materiałem energetycznym i jest wykorzystywana do syntezy glikogenu, tłuszczów i białek. Przechodzi przez łożysko na zasadzie ułatwionej dyfuzji, co uzasadnia wysokie jej stę-żenia u matki. Samo łożysko jednak pobiera haracz w wysokości 20% dy-fundującej przez nie glukozy, którą zużywa na swoje metaboliczne potrze-by i magazynuje. Magazyny te niestety są stracone z punktu widzenia płodu ze względu na brak glukozo-6-fosfatazy i wynikający z tego blok enzyma-tyczny w szlaku glikogenolizy. Zmiany metaboliczne u matki sprowadzają się do powstania zja-wisk insulinooporności centralnej i obwodowej tkanek, które są spowodo-wane zwiększonym stężeniem hormonów działających antagonistycznie do insuliny: progesteronu, estrogenów, laktogenu łożyskowego (HPL), prolak-tyny i kortyzolu oraz poprzez wzmożone utlenianie wolnych kwasów tłuszczowych i związków ketonowych w wątrobie. Warto dodatkowo uświadomić sobie, iż wymienione hormony są produkowane przez łożysko (oprócz kortyzolu, którego jednak wydzielanie jest pobudzane przez pro-dukowany przez łożysko ACTH). Insulinooporność centralna polega na zmniejszeniu hamującego wpływu insuliny na glikogenezę, co skutkuje zwiększeniem uwalniania glu-kozy w wątrobie w procesie glikogenolizy. Insulinooporność obwodowa polega na zmniejszeniu zużywania glukozy przez tkanki obwodowe matki (czyli głównie przez mięśnie szkieletowe). Jak łatwo wywnioskować, oba te procesy powodują zwiększenie stężenia glukozy we krwi matki, czyli uła-twiają organizmowi dziecka jej wykorzystanie (dyfuzja ułatwiona). Tabela 1. Mechanizm działania hormonów o działaniu antagoni-stycznym w stosunku do insuliny. progesteron
Zapotrzebowanie dziecka na substancje energetyczne podczas je-go rozwoju płodowego nie jest stałe. Ma ono swoje odbicie w organizmie matki. W pierwszej połowie ciąży jest przewaga procesów anabolicznych, a w drugiej procesów katabolicznych. Od początku ciąży gwałtownie zwiększa się zapotrzebowanie na węglowodany, które są szybko wykorzystywane przez rozwijający się płód. U matki w takiej sytuacji może łatwo rozwinąć się stan „głodu węglowoda-nowego” połączonego ze zwiększonym utlenianiem kwasów tłuszczowych. Cechą charakterystyczną tego stanu jest brak kompensacyjnego wzrostu stężenia glukagonu. Taka sytuacja, jeśli węglowodany nie będą dostarczane w wystarczającej ilości, może doprowadzić do wystąpienia głodowej ketozy i acetonurii. Dlatego zwiększa się wchłanianie glukozy w jelitach i narasta oporność tkanek na insulinę (Tabela 1) powodując wzrost stężenia insuliny po posiłku. Zwiększa się również podstawowe stężenie insuliny, będące przyczyną zwiększonego ryzyka wystąpienia u kobiet w ciąży stanów hipo-glikemii na czczo. Łącznie stężenie insuliny wzrośnie od ok. 80% do nawet 100% już od I trymestru. Komórki β trzustki chcąc zaspokoić tak znacznie zapotrzebowanie ulegają hiperplazji i hipertrofii pod wpływem estrogenów. Opisane powyżej mechanizmy w II i III trymestrze przyjmują kształt insu-linooporności centralnej i obwodowej, które są silniejsze o 40-80% w po-równaniu do sytuacji bez ciąży. Tabela 2. Mediatory insulinooporności. TNF-α
Samo zjawisko insulinooporności nie jest skomplikowane, skom-plikowany i nadal do końca nie wyjaśniony jest mechanizm jego powstawa-nia. W teoretycznych modelach rozważa się nawet udział takich związków jak TNF-α (czynnik martwicy nowotworów) i leptyna (Tabela 2), które są uznawane za mediatory insulinooporności. Poziom TNF-α koreluje dodat-nio z BMI (body mass index – wskaźnik masy ciała) i ze stężeniem insuliny. Leptyna natomiast jest uznawana za marker otyłości i zespołu oporności na insulinę. Badacze skłaniają się do tezy, iż za powstawanie tego zjawiska odpowiada mechanizm komórkowy (efekt postreceptorowy) argumentując ją faktem, iż nie wykazano zmniejszenia liczby receptorów insulinowych podczas ciąży. Podsumowując, podczas ciąży w organizmie matki jest pobudzo-ny proces glukoneogenezy w wątrobie i pojawia się zjawisko insulinoopor-ności tkanek. Zwiększa się stężenie glukozy we krwi, co znacząco ułatwia dziecku jej pobranie z krwiobiegu matki i wykorzystanie do swojego wzro-stu i rozwoju. W efekcie matka ma tendencję do hipoglikemii na czczo i stanów hiperglikemicznych po posiłku. Taka sytuacja jest wysoce diabeto-genna jednakże tylko u 3-5% kobiet ciężarnych zaprezentuje nieprawidło-wą tolerancję glukozy. Będzie to świadczyć o tym, iż rezerwy komórek β trzustki są na wyczerpaniu i nie są zdolne do kompensacji narastającej insu-linooporności. Tabela 3. Cechy ciąży niepowikłanej w kontekście fizjologicznej go-spodarki węglowodanowej. Ciąża niepowikłana:
W ciąży niepowikłanej dochodzi do szeregu zjawisk (Tabela 3) ułatwiających korzystanie z glukozy matki przez dziecko. Są to zjawiska fi-zjologiczne a wszelkie ich zaburzenia nie są bez wpływu na rozwój i wzrost płodu. Dlatego ich zrozumienie ułatwia opanowanie zasad rozpoznawania i leczenia cukrzycy ciężarnych. Autor: Marian Lech Malinowski członek Studenckiego Koła Naukowego przy II Katedrze i Klinice Położnictwa i Ginekologii Akademii Medycznej w Warszawie, b. przewodniczący Studenckiego Towarzystwa Naukowego Akademii Medycznej w Warszawie Praca została wygłoszona podczas I Ogólnopolskiej Sesji Naukowej "Cukrzyca w ciąży" (9 grudnia 2006 roku, Sala Senatu Akademii Medycznej w Warszawie). Piśmiennictwo: 1. Yamashita H., Shao J., Fridman I. E. Physiology and Molecular Altera-tions in Carbohydrate Metabolism During Pregnancy and Gestational Diabetes Mellitus. Clinical Obstetrics and Gynecology 2000, 43, 1, 87. 2. Buchanan T.A. Glucose Metabolism During Pregnancy: Normal Physi-ology and Implications for Diabetes Mellitus. Isr J Med Sci 1991, 27, 432. 3. Kűhl C. Glucose metabolism during and after pregnancy In norma land gestational diabetic women. Acta Endocrinologica 1975, 79, 709. 4. Czyżyk A., Cukrzyca a ciąża, w pracy zbiorowej Cukrzyca w ciąży pod red. Czyżyka A. i Domańskiej-Janczewskiej E., Bank Środków Technicz-nych Stosowanych w Diagnostyce i Leczeniu Cukrzycy przy Klinice Ga-stroenterologii i Chorób Przemiany Materii IChW AM w Warszawie, IChW AM w Warszawie, Warszawa 1998. 5. Malinowska-Polubiec A. Położnicze i pozapołożnicze czynniki ryzyka zaburzeń gospodarki węglowodanowej po cukrzycy ciężarnych. Rozpra-wa na stopień doktora nauk medycznych, Warszawa 2003.
|
(0 vote)
 |
|
Powered by MarianWeb.eu © 2009